患者様情報

予防接種を受ける人の氏名必須 エラー内容
フリガナ必須 エラー内容
性別必須 エラー内容1
生年月日必須

日生 エラー内容
ヶ月
保護者の氏名19歳以下 必須 エラー内容
住所必須 エラー内容
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E-MAIL必須 エラー内容

質問事項

【予防接種を受けられる方がお子様の場合】
分娩時、出生時、乳幼児検診など異常がありましたか
具体的に
エラー内容
今日、普段と違って具合の悪いところありますか必須
具体的に
エラー内容
現在、何かの病気で医師にかかっていますか必須
病名
エラー内容
最近1ヶ月以内に何か病気にかかりましたか必須
病名
エラー内容
最近1ヵ月以内に近親者や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか必須
病名
エラー内容
最近1ヵ月以内に予防接種を受けましたか必須
予防接種名
エラー内容
今までに予防接種を受けて、具合が悪くなったことがありますか必須
具体的に
エラー内容
今までに特別な病気(先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、悪性腫瘍、その他の病気)にかかり、医師の診断を受けたことがありますか必須
具体的に
エラー内容
(”ある”の場合)その病気を診てもらっている医師に、今日の予防接種を受けて良いといわれましたか必須 エラー内容
今までにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか必須
ごろ 回ぐらい
エラー内容
(”ある”の場合)ひきつけ(けいれん)を起こしたとき、熱は出ましたか必須
エラー内容
ニワトリの肉や卵などにアレルギーがありますか必須
薬、食品名
エラー内容
薬や上記以外の食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか必須
薬、食品名
エラー内容
近親者に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか必須
予防接種名
エラー内容
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか必須 エラー内容
【ご婦人の方に】現在、妊娠していますか エラー内容
その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください(投薬状況など) エラー内容

接種希望日の2日前~前日までに入力した予診票のみ受け付けます。

接種当日や3日以上前に入力した場合は接種をお断りさせていただきます。

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